发布时间：2024-11-05 20:12:22 来源: sp20241105
催缴城乡居民基本医疗保险(下文简称“医保”)的重担落在基层工作人员身上。
孟彤26岁，是广西桂平市南部某镇医保窗口工作人员，为了催缴，她经常加班，甚至周末很多时候都要下村催缴。
山西西南部某镇的二级主任科员王文虎也有同样的苦恼，在乡镇工作六年的时间，他曾多次参与医保的催缴工作。“有的时候，我们下村苦口婆心地宣传医保的好处，结果反而被村民怼回来。”采访电话中，王文虎苦笑了一声。
2020年6月1日，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》开始实施，其中第82条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。”虽然目前城乡居民医疗保险是居民自愿缴纳，但多位基层工作人员告诉澎湃新闻，上级会将居民的缴纳率视为基层工作人员的考核标准之一。
王文虎说，为了完成98%的缴纳率，一些村干部甚至会主动帮个别村民缴纳医保。
2003年，卫生部等三部委发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》时，我国新农合的缴费标准为10元/人。2023年，国家医保局等三部委发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提到，城乡居民基本医疗保险缴费标准为380元/人。这也意味着，在20年的时间内，我国城乡居民医保的缴费金额上涨了370元。
上涨的370元意味着什么？在今年的人大会议上，一位代表传递了来自大山深处的声音，他叫毛相林，是重庆市巫山县竹贤乡下庄村党支部书记、村委会主任。他提出《关于减轻城乡居民医保缴费负担的建议》，其建议的核心是，个人缴费标准增幅过快，超过群众承受能力。
这和一些学者的调研结果一致——中国人民大学健康保障研究中心主任李珍、中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖都向澎湃新闻提到目前定额制缴费的一些问题。如今，医保缴费标准是否需要改变、如何兼顾医保筹资与保障的增长和公平，成为备受关注的课题。
催保的难题
孟彤从去年1月开始接手医保相关工作。当地的医保缴纳一般是每年10月开始，她一催保就是一整年，工作量繁重，“因为中途特殊人群会出现断缴。相当于10月份的时候，既在催补今年医保，又在催交明年医保。”
在孟彤工作的镇上，人口为6.2万。她回忆，去年10月，征缴期刚开始，一天就有上千人交保，催到12月大概会有2万人交。从12月到1月是春节征缴高峰期，她需要从早上8点忙到晚上10点，甚至是11点半，周末晚上12点还有村民打电话来咨询。到了3月份，进入了征缴困难时期，“要去做很久的思想工作。”
孟彤告诉澎湃新闻记者，截至目前，她所在镇的参保人数还是4.8万。关于居民不愿缴纳医保的原因，孟彤有一套自己的观察，“主要就是觉得费用太高了。”
在20年的时间内，我国城乡居民医保的缴费金额上涨了370元。与医保缴费金额上涨相对应的是参保人数的降低。国家医保局公布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年至2022年间我国城乡居民医疗保险参保人数逐年下降。2021年、2020年、2019年，我国城乡居民医疗保险参保人数较上一年分别减少0.8%、0.8%、0.3%。在《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》中，国家医保局并未公布较上一年城乡居民医疗保险参保人数的变化率，记者在对比2022年和2021年的统计公报后发现，2022年我国城乡居民医保参保人数较2021年减少了2517万人。
孟彤说，她在下村催保中发现，不愿意交医保的村民一般经济条件比较差，住的是土瓦房，房子的外壁没有装修，一眼望去，墙壁光秃秃的。
对此，孟彤还有一个发现是，在这些不愿意缴纳医保的家庭中，不交的基本都是45岁到55岁的中年人，他们可能会给家里的老人和小孩交，但是没给自己交。
在她的了解里，这些中年人外出就业意愿不强，多在老家做零工，比如帮雇主摘八角、荔枝，或者帮人建房子、做手工，甚至有些村民没有零工干，只能当无业游民，“他们基本没有收入，身体还行，没有高血压等基础疾病，所以不愿意缴保。”
在青年缴纳医保率偏低这一点上，王文虎有一样的观察。
“这几年我感觉医保工作是越来越难做。”王文虎感慨道，催保之难最核心的是，“这些人(青年)基本上都会给家里老人和孩子缴纳医保，但是说到自己，他们就会觉得，我还年轻，现在交了也用不上，一年也吃不上几次药、看不了几次病，还不如过几年再缴纳来得划算。”
除了青年缴纳率较低外，王文虎发现，还有一部分村民是老人，他们自己没有什么收入，儿女不孝顺，不愿意给老人缴纳医保。当王文虎上门动员参保时，劝说子女，但是对方直接回怼，“他们死了才好呢，死了就省钱了。”
“这时候对于老人来说，如果真的要想拿到赡养费，或许只有起诉这一条路了，但是他们又舍不得。”王文虎说，“看到这种情况我们也很生气，但是我们却又无能为力。”
“现在医保的范围其实越来越大了，医保的使用也很方便，在村里的卫生所就可以拿医保卡去买药”，王文虎介绍道，“(也有)很多慢性病患者或是老年人根本不用我们去催，他们自己就会来缴费，因为他们使用医保报销的费用远超过缴纳医保的金额。”
在他的观察里，这几年新增的低保户大部分是因病因灾导致的，其中不少和没有缴纳医保有关。他记得，有一个村民是因为车祸，意外发生时，他没有缴纳医保。还有村民没有缴纳医保，动手术时，花光了家里的积蓄，最终导致家里的经济条件“一落千丈”。
去年，孟彤也遇到过四五个断缴医保后生病的村民。目前她的乡镇只对低保户、脱贫户等特殊群体有医保缴纳补贴，大致划分为八类人群，他们还可以申请大病保险和医疗救助。但如果不属于特殊群体的范畴，没有缴纳医保，生大病后，将有可能面临大额的医疗费用支出。面对未知的疾病风险，不少村民觉得，“交不交都一样，小病个人治，大病不治，得了大病走了就得”。
此外，城乡医保一年一缴，如果村民错过集中征缴期，补缴之后将面临90天不等的使用“冷静期”。而“冷静期”内的所有医疗开销，仍旧需要村民自己承担。
基层的实际情况复杂得多
在孟彤工作的镇子，当地人员配置有限，整个镇的所有医保工作都落在她一个人的肩上，她深感基层的实际情况远远比想象得要复杂得多。
很多村民对医保处于很懵懂的状态。孟彤说，他们镇上有些村民外出打工，公司为他们交了职工医保，但是离职之后，对方公司没有暂停职工医保，导致他们现在无法为自己交城乡居民医保，职工医保又无法报销，“不停不影响公司，因为可以欠费。”
由于村民不知道怎么处理，孟彤往往全程帮他们操作。她记得，广西有一家建设公司招的都是零工，镇上很多村民去那里打工，短暂工作继而离职之后，职工医保却没有暂停。村民不知道怎么联系公司，于是孟彤用天眼查信息联系到公司的负责人，并把村民的身份证拍给他，请对方暂停。折腾了一周，孟彤终于为村民交上了城乡医保。
孟彤觉得村民是吃了文化的亏，她所在乡镇的教育水平不高，镇上只有一所初中，大概三分之一的人会去外地读高中，大多是卫校和技校。其他辍学的人就在家等待进入工厂，或者托老乡去省会城市干苦力活和流水线。
除此之外，村民对于医保也有些误解，一些村民买药之后，发现不能报销或者报销太少，也会来办事大厅闹事，“他会来我们中心门口骂， ‘为什么报销那么少？那我还买这个医保有什么用？”
孟彤反映，部分村民在看病时遇到医保问题，基层医院不愿意解释，而是“让村民回村委问清楚”。村民对医保知识了解较少，如果遇到问题得不到回答，不满情绪会影响来年缴纳医保的主动性。
今年3月，孟彤遇到了一件头疼的事。一位村民在慢性病门诊已经用完了2000元的报销额度，再去看病发现不能报销，拿着发票，跑到孟彤的窗口质问，“为什么上次我去报销那么多，这次一分不报？”
孟彤查看系统后调出平台数据，并拿出宣传单向对方解释，然而对方还是不依不饶，直到市医保局出面，对方才信服。
孟彤还经常碰到拿着抖音视频来窗口询问的村民，“别的地方老人都不用交医保了，为什么我们还要交？”孟彤向对方解释，视频里的农村经济发达，可以集体分红出钱买医保。孟彤和村民都很无奈，“他们听后就是觉得自己这边穷而已。”
除了村民对医保不甚了解之外，一个也许难以想象却很实际的问题是，村级负责医保的干部不会操作电子系统。孟彤说，虽然村委会都配置了电脑，但是负责处理医保的村干部基本在50岁左右，不大会用电子产品。即便他们和医保局开过几次培训会，在电脑上“手把手”教学，但是教完村干部，他们回去“立马就忘了”。
所以，催保情况很紧急的时候，孟彤和其他帮扶干部、住村队长需要下乡入户，先收着村民的钱，再帮忙缴纳医保，之后再叫村委把凭证送给村民。
为了让村民缴纳医保，基层工作人员需要费很多心思。王文虎说，上级要求他们镇的医保缴纳率是98%居民缴纳，虽然这个标准每年都能完成，但是完成的时间却越来越滞后。
为了避免上级的批评，王文虎留意到，镇上一些财政状况比较好的村子，村委会会对缴纳医保的村民进行补贴，每年都缴费的村民补贴金额高一些，出现过断缴情况的村民，则会减少补贴，甚至是不补贴，以此来鼓励村民缴纳，甚至一些村干部会选择自掏腰包帮村民缴纳——但是农村并不大，村干部给一个村民缴纳，第二年大家就都会不缴纳，所以关于代缴，村干部也会慎之又慎。
在工作中，王文虎发现，有的家庭人口比较多，若是全部人都缴纳医保，则是一笔不小的支出。王文虎想出了一个办法，首先他会磨嘴皮子，动之以情晓之以理，让对方先缴纳一个人的医保，过段时间再打电话或者上门拜访，让他们再缴纳下一个人的医保，有时用这种方法，他也能让一家人都交齐。
孟彤每年则会提着袋子入户动员，给他们发宣传单，并且把特殊群体享受医保的政策单独复印一份，让村民来领，贴在各处的宣传栏。此外，他们还会在学校发，播放循环的大喇叭，“反正能想到的方式都给他们宣传了。”
医保筹资标准上涨背后
为什么群众会认为医保负担重、性价比不高？事实如此吗？这一问题何解？
针对近年参保人数持续下降的问题，今年3月，国家医保局负责人回应称，我国基本医保参保覆盖率稳定在95%以上，参保质量持续提升。至于为什么参保人数出现波动，主要是两方面原因造成的：一是参保数据治理。自2022年起，医保部门以全国统一医保信息平台上线为契机，连续两年清理居民医保跨省和省内重复参保数据共5600万。二是参保结构优化。由于大学生毕业就业等新增就业因素，部分原来参加居民医保的群众转为参加职工医保，2020年-2023年，每年都有500-800万参保人由参加居民医保转为参加职工医保，造成了居民医保人数和职工医保人数此消彼长。
4月11日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，我们不应单纯看缴费标准的增幅，而应该看这增长的370元为广大人民群众带来了什么。
其解释道，医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度的提高。比如，群众的保障范围显著拓展，2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种；各类现代医学检查诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围；此外，群众的就医报销比例显著提高。
“20年间，居民医保人均筹资标准虽然增加了370元，但医疗保障水平和服务的提升为群众带来的收益却远不是这370元可计量的。”上述医保局有关负责人称。
城乡居民享受的医保报销金额是否全部来源于居民个人的缴费？对此，国家医保局也做出了回应。2023年的城乡居民医保的筹资标准为1020元/人，其中财政补助不低于640元/人，这是筹资的大头；个人缴费标准380元，只是筹资的小头，并且对于低保户等困难人员，财政还会给予全额或部分补助。居民缴纳的医保费，与财政补助共同组成了我国广大城乡居民共同的基本医保基金池。根据国家医保总局公布的数据显示，2023年我国全年全国城乡居民医保个人缴费总额为3497亿元，财政全年为居民缴费补助6977.59亿元，居民医保基金全年支出10423亿元。居民医保基金全年支出总额，是居民个人缴费总金额的2.98倍。
对于“年轻人身体好可以不参保，只给老人、孩子参保就行了”的言论，医保负责人表示，我国的疾病谱正在发生变化，高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等疾病出现低龄化趋势，青壮年面临的健康风险不容小觑；其次，青壮年对疾病风险的承受力更加脆弱。青壮年上有老，下有小，是家庭的“顶梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果没有医保，不仅意味着家庭将承担巨额的治疗费用，还意味着家庭将失去重要经济来源。
在近几年的全国两会上，城乡居民医保缴费问题受到关注。全国人大代表、湖南省人大财经委副主任委员徐云波也注意到了这一现象。2022年两会期间，他提出个人缴费部分不应再大幅增长，缴费标准应在一段时间内(3—5年)保持相对稳定。同时，医保可以借鉴商业保险运行模式，出台连续参保优惠政策。
那么未来，医保筹资模式是否会发生变化？2023年2月，国家医保局在回应徐云波时指出：“我们正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。”
在今年的两会上，全国人大代表毛相林，重庆市巫山县竹贤乡下庄村党支部书记、村委会主任，通过自己的工作和调研提交了《关于减轻城乡居民医保缴费负担的建议》(以下简称：《建议》)，他建议暂停上调个人参保缴费标准，增设零缴费或低缴费参保档次。
他以自身工作为例，城乡居民医保个人缴费增长了37倍。但是，同期农村居民人均纯收入从2006年的3587元增长到2023年的21691元。
从近3年看，重庆市2022年到2024年个人缴费标准年增幅分别为14.3%、9.4%、8.9%，而同期居民人均可支配收入增幅只有9.1%、5.0%、6.3%，其中农村居民年增幅为10.5%、6.35%、7.74%。个人参保缴费标准年增幅高于居民收入增速，脱贫地区的差距更加明显。
320块钱保费的重量
李珍也关注到了毛相林反映的问题。她是中国人民大学健康保障研究中心主任、公共管理学院教授，曾经研究过巫山县2021年的数据，她发现，2021年巫山县农民的可支配收入是1万2千元，城里是3万零几元，2021年320块钱的医保费用，对于年收入1万2千元的人来说，负担是重的。
她还提到，中国的收入是呈偏态分布的，如果平均数是1万2千元，很多人可能就是在1万元以下，“那按人头定额且等额缴费参保，每个人交一样多，低收入人群的负担就重了。”
不过，在李珍看来，在定额筹资背景下，为了照顾低收入家庭的负担能力，个人缴费增长较慢，制度总筹资和人均筹资水平受限，同时，“我们的筹资水平增长速度低于医药费用的增长速度。”
钱越来越集中在住院，而不是门诊，这也是村民反映医保用不上的症结之一所在。李珍提到，“以前新农合的时候，相当一部分钱是花在门诊，老百姓就感觉用得上，从概率上讲也经常用得到。如果现在越来越用在住院，越来越用在高新技术上，比如大病医保切出去一块钱，绝大多数人他没有大病，是个小概率事件。这就是为什么他会觉得一方面我交的钱越来越多，但是这个制度离我越来越远，村民的实际感受就是觉得不合算。”
除此之外，“不合算”的观念与医疗保险是冲突的。李珍说，中国文化里没有风险分散的概念，也就是保险的概念，交的钱就要拿回。“如果大病落在你头上，你会得到很多的报销。但钱从哪来？一定是从别人那来，用老百姓的话来说，(医疗保险)就是助人为医、医人为众，每个人出钱，我为别人，生了病别人为我，我们过去很少有这个概念。”
“就医保而言，当投资不足时，想要达到收支平衡的效果，那只有提升起付线。但是对于穷人来说，提升起付线之后，可能支付不起费用，就算是他们交了保险，那也可能用不上，所以这进一步加剧了不公平。”李珍说。
为衡量不同收入群体在居民医保筹资中的负担，李珍将国家统计局发布的五档居民人均可支配收入作为分母，统一规定的医保个人缴费金额作为分子。结果显示，2019年低收入户的筹资负担为3.39% ，高于职工医保的筹资负担，而高收入户的筹资负担仅为0.33%，低收入户的筹资负担约为高收入户的10倍。而且随着个人缴费水平的逐步提高，2016—2019年低收入户的负担增加0.68% ，而高收入户的筹资负担仅增加了0.08%，低收入户筹资负担的增长速度约为高收入户的9倍。
华颖是中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员，她认为关键是要改变目前的按人头定额缴费方式，“这种方式使得低收入者的缴费负担过高，而且限制了有能力且理应承担更多义务的中高收入者提高缴费，制约医保筹资与保障水平的持续提高。”
为了实现医保筹资负担公平，李珍建议医保筹资机制应该由定额制转向以居民家庭人均可支配收入为基数的费率筹资制度，她以毛相林的家乡举例，“如果2021年实施费率制改革，医保定价的320块钱是全国人民平均可支配收入的0.91%，巫山县1万2千元的平均收入乘以0.91%，那一年村民就不用交320，只用交110块钱，负担就大幅减轻了。”
(应受访者要求，孟彤、王文虎为化名)
澎湃新闻记者 陈媛媛 实习生 贾舟洲 张振宇 【编辑:于晓】